知识点总结：急性缺血性卒中的早期识别和管理
在过去的60年里，卒中已从美国的第二大死亡原因下降至第五大死亡原因。这一趋势可能伴随着卒中管理的最新进展，突显了早期识别和早期血运重建的重要性。近年来的研究表明，急性缺血性卒中（AIS）的早期识别、紧急介入治疗以及在专门的卒中中心进行治疗可以显著降低卒中相关的发病率和死亡率。然而，卒中仍然是全球的第二大死亡原因，也是获得性长期残疾的头号原因。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
AIS既可发生在社区，也可发生在医院，因此早期识别卒中具有重要意义（见表1）。卒中是一种临床诊断，患者临床表现的几个特征可用于识别卒中患者（见表2）。医疗急救系统是检测、分诊和将卒中患者运送至接收机构的关键。
表1 卒中管理的8个D
表2 BEFAST，卒中识别
有组织的工作流程和管理体系可以有效减少卒中患者治疗时间上的延误（见图1）。随着CT和移动卒中单元 (MSU) 的配备，卒中患者的识别和治疗管理会更加精确和高效。最近的研究表明，与常规救护车将患者运送到急诊科 (ED) 相比，MSU可有效减少IV-tPA给药的时间以及患者入院的时间。
图1 卒中中心组织
传统的非增强CT可在专门的MSU院前水平实施。非增强CT有足够的灵敏度来排除出血性卒中，如蛛网膜下腔出血或脑出血。阿尔伯塔卒中计划早期CT评分（ASPECTS）旨在使用非增强头部CT确定大脑中动脉（MCA）梗死的严重程度。在10个预定义区域(范围0-10)中，任何早期缺血的迹象从10分的最高分中减去1分（见图2）。NIHSS评分较高且脑部外观正常或ASPECTS评分大于6的患者（图2A）意味着可能未发生梗死，并且可以实施血运重建策略。CT上的早期梗死迹象或较低的ASPECTS通常与预后不良和出血转化有关（图2B）。根据当前指南，CT和初步数据报告的时间应在20分钟以内完成。
图2 阿尔伯塔卒中计划早期CT评分（ASPECTS）。对10个区域进行评分，每个区域分级为1（正常）或0（异常）。所有区域的总和即为ASPECTS。A：ASPECTS=10，外观正常的大脑。B：有缺血性改变且ASPECTS＜6的大脑。C=尾状核，Ic=内囊，In=岛叶皮质，M=大脑中动脉，P=壳核。
CT血管造影（CT-A）可以有效检测LVO，并提供关于患者血管解剖结构和卒中病因的有用信息（图3）。基于其快速获取的特点，可采用CT灌注（CT-P）技术通过定量分析达到最大时间（T-max）传输和脑血容量的阈值来评估脑血流量（CBF）。
图3 CT血管造影显示患者左侧大脑中动脉突然闭塞
缺血“核心”（CBF<30%）和“半暗带”或风险组织的估计（T-max>6s）可为治疗决策提供即时信息。临床试验表明，核心/半暗带的灌注失配比大于1.8可能表明符合EVT（图4）。预测梗死的CT-P阈值取决于从卒中症状发作到成像的时间、从成像到再灌注的时间以及再灌注的质量。为此，包括CT-A/CT-P或MRI高级成像的过程不应延迟IV溶栓或EVT。
图4 通过对右侧大脑中动脉闭塞患者的最大传输时间 (T-max) 阈值进行定量分析，对脑血流量 (CBF) 进行失配比分析。深灰色的CBF和浅灰色的T-max。大于1.8的比率通常表明适合血管内治疗。
高级卒中管理的主要目标是血运重建和继发性神经元损伤的限制。静脉溶栓和EVT可用于合适的患者。
1. 静脉溶栓
1995年证实IV-tPA安全性和疗效的第一项具有里程碑意义的临床试验将AIS的治疗从单纯的对症治疗转变为对时间高度敏感的问题。研究显示，如果在症状发作的前3小时内给予IV-tPA，患者在90天时仅有轻微残疾或无残疾的可能性至少增加30%。尽管治疗组的症状性出血有所增加，但IV-tPA和安慰剂组之间的死亡率差异并不显著。尽管直到最近，IV-tPA是唯一的AIS治疗方法，但在美国所有AIS患者中IV-tPA的使用率低至3.2-5.2%。治疗率低的一个主要原因是因为IV-tPA的时间窗有限。根据欧洲研究阿替普酶溶栓治疗AIS后3-4.5小时（ECASS-3），美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）于2009年将IV-tPA窗口从3小时延长至4.5小时，并增加了其他排除标准。时间窗的延长使IV-tPA的利用率增加了高达20%。
替奈普酶是一种新型溶栓剂，具有高纤维蛋白原特异性和长半衰期，可以单次推注给药，并在临床试验中取得了可喜的结果。替奈普酶对比阿替普酶在血栓切除术治疗缺血性卒中（EXTENT-IA-TNK）的试验表明，在符合EVT的AIS患者中，替奈普酶给药比阿替普酶给药具有更高的再灌注率和更好的功能结果。当用于无LVO的患者时，替奈普酶与阿替普酶同样有效，且副作用相似。
2. 血管内治疗
FDA对IV-tPA的批准，使整个急诊神经病学领域发生了革新。然而，高达69%的卒中患者因住院延迟而没有资格接受IV-tPA。由于EVT的开展，AIS治疗的时间窗有所扩大。EVT的成功取决于血运重建的程度或质量。自2015年以来，多项试验显示，当在症状发作后6小时、8小时或12小时内进行EVT时，在标准医疗护理的基础上加用EVT可有效改善近端MCA或颈内动脉（ICA）闭塞的AIS患者的总体结局。一项汇总的荟萃分析表明，与单独的标准治疗相比，EVT治疗获得更好功能结果的几率增加了一倍以上，而死亡率或90天时脑实质出血的风险没有任何显著差异。最近的两项临床试验表明，如果临床缺陷与梗死面积不匹配或影像学灌注不匹配，则时间窗可以进一步延长至症状发作后的24小时。
1. 氧合和通气
如果患者的血氧饱和度低于94%，则需要补充供氧。快速的神经功能恶化和随之而来的意识丧失以及维持气道的反射受损，因此需要立即进行气道控制。未能识别到即将发生的气道损伤可导致严重并发症，如误吸、低氧血症和高碳酸血症，这将引起继发性神经元损伤。高压氧对AIS患者无效或有害，应避免使用。对于呼吸衰竭且未能脱离呼吸机的重症AIS患者，需要长期气管切开。
2. 血压
作为大脑自动调节的一部分，在AIS的急性期血压通常会升高，从而最大限度地提高缺血区域的灌注。然而，严重的高血压可导致梗死灶的出血性转化、高血压脑病以及心肺和肾脏并发症。目前的AHA/ASA指南推荐允许性高血压，血压目标在前24-48小时内≤220/120mmHg。然而，这些血压变量仅适用于患者未接受任何急性干预（如IV-tPA或EVT）的情况。如果患者接受IV-tPA治疗，出血性转化的风险增加，在IV-tPA给药前应将血压降低至≤185/110mmHg。一旦给予IV-tPA，血压应降至≤180/105mmHg。在EVT的情况下，再灌注损伤和出血性转化值得关注；因此，必须在EVT期间和之后密切监测血压。
3. 血糖
有证据表明，由于多种潜在机制，如内皮功能障碍、氧化应激增加和纤维蛋白溶解受损，与血糖正常相比，AIS后最初24小时内持续性的院内高血糖与较差的预后结局相关。强化胰岛素方案与显著的低血糖事件和更高水平的护理相关。为此，治疗高血糖以达到140-180mg/dL范围内的血糖水平，并密切监测以预防AIS患者的低血糖是合理的。
4. 发热
观察性研究表明，发热对卒中后的每一项结果都有不利影响。发热（核心温度[Tc]>37.5°C）似乎与重症监护病房中的严重脑损伤患者有关。临床研究表明，治疗性低温（Tc，34-35°C）对治疗脑水肿和颅内高压具有潜在作用。一项研究评估了靶向温度调节对大脑半球梗塞患者死亡率和神经系统结果的影响，但未能显示出与更好的功能结果趋势的差异。虽然支持缺血性卒中后发热控制的高质量数据很少，但建议严重脑损伤和药物治疗无效的发热患者在ICU接受一定程度的发热预防。
5. 康复
为了最大限度地恢复AIS后的功能恢复和独立性，早期活动显得非常重要。数据显示，即使在ICU患者中，早期康复和康复训练强度也与更好的功能结局相关。然而，早期活动的最佳强度和时间仍不确定。
6. 营养
与所有神经重症患者的情况一样，应在48小时内开始肠内喂养，以避免蛋白质分解代谢和营养不良。小口径鼻十二指肠营养管可降低误吸事件的风险。评估AIS患者的言语和吞咽功能对于确定经皮肠胃造口术长期肠内营养的需求至关重要。
在过去的几十年中，多项新的创新开创了血管神经病学的新时代，并让更多的患者接受了急性治疗，从而改善了最终结局。尽管有这些突破性的变化，但卒中死亡率的持续下降却在减缓，甚至逆转。造成这一趋势的原因之一是具有卒中风险因素（如糖尿病、高血压和高脂血症）的患者数量在不断增加。未来，重点应更多地转向患者教育和预防，以降低导致严重残疾或死亡的卒中发生率。